חיסון מינהל רווחה עיריית נתניה
*קופת חולים
כללית
לאומית
מכבי
מאוחדת
*
תעודת זהות
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
נייד
*נדרשת הסעה
כן
לא
*
רחוב
*
מספר בנין
*
מספר דירה
הערות