טופס חדש
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
תעודת זהות
*
יחידה
*א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
כן
לא
*ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה
כן
לא
*
תאריך
*
חתימה